Современные представления о терапии. Предотвращение прогрессирования заболевания.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространенным урологическим заболеванием среди мужчин пожилого возраста. Проведенные в нашей стране исследования указывают на постепенное повышение частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Установлено также, что до 30% мужчин сорокалетнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение при ДГПЖ.
Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов определяют следующие актуальные цели лечения больных гиперплазией простаты:
1. Улучшение качества жизни пациента, страдающего от расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ.
2. Предотвращение прогрессирования ДГПЖ.
3. Цель продления/спасения жизни пациента на современном этапе преследуется только у относительно небольшой группы пациентов с осложненными формами заболевания.
Методы лечения больных гиперплазией предстательной железы, как известно, подразделяются на консервативные и оперативные. В свою очередь консервативное лечение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. В целом у больного ДГПЖ использование консервативных методов лечения допустимо при отсутствии перечисленных ниже абсолютных показаний к оперативному вмешательству. В соответствии с международными клиническими рекомендациями, оперативное лечение абсолютно показано больным с:
• хронической инфекцией мочевых путей,
• повторившейся после удаления катетера острой задержкой мочи,
• устойчивой к терапии финастеридом макрогематурией,
• двусторонним уретерогидронефрозом и почечной недостаточностью,
• камнями мочевого пузыря или дивертикулом мочевого пузыря больших размеров, обусловленными гиперплазией простаты
Динамическое наблюдение заключается в регулярном посещении врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. Рекомендации Европейской ассоциации урологов определяют интервалы между посещениями уролога и повторными обследованиями приблизительно в 1 год. Данный вид ведения больного считается допустимым при незначительной (IPSS≤7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.
Основными показаниями к применению медикаментозной терапии у больных ДГПЖ сегодня являются:
• Наличие симптомов ДГПЖ любой степени выраженности, причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни.
• Присутствие факторов риска прогрессирования ДГПЖ.
• Необходимость подготовки к оперативному лечению больного ДГПЖ для снижения риска и степени выраженности осложнений.
Медикаментозная терапия – наиболее широко используемый сегодня метод лечения больных ДГПЖ.
На данный момент наиболее изученными и широко используемыми в клинической практике являются препараты трех основных групп:
1. Селективные a1-адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин, тамсулозин).
2. Ингибиторы 5a-редуктазы (финастерид, дутастерид).
3. Растительные экстракты (Serenoarepens).
Следует отметить, что перечисленные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью. Немаловажно, что помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, у каждой группы препаратов есть ряд свойств, определяющих дополнительные показания к их использованию у больных ДГПЖ.
Так, установлено, что a1-адреноблокаторы доксазозин и тамсулозин эффективны как при лечении больных с острой задержкой мочи, так и в профилактике послеоперационной ишурии. Теразозин, доксазозин и альфузозин способны снижать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии, а тамсулозин позволяет улучшить показатели сердечной деятельности у больных ДГПЖ с сопутствующей ишемической болезнью сердца.
Ингибиторы 5a-редуктазы позволяют не только уменьшать размер предстательной железы (в среднем на 30%), но и эффективно лечить макрогематурию, обусловленную гиперплазией простаты. В ходе исследования PCPT(ProstateCancerPreventionTrial) было установлено, что прием ингибитора 5a-редуктазы снижает риск развития рака простаты на 25%. Не менее авторитетное исследование MTOPS(MedicalTreatmentOfProstaticSymptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы снижает риск прогрессирования ДГПЖ в два раза.
Из растительных препаратов наиболее глубоко изучен экстракт Serenoarepens, или пальмы Сабаля. На сегодняшний день проведено два метаанализа исследований эффективности препаратов Serenoarepens: исследование Вилт (Wilt) и соавт. (метаанализ 18 клинических исследований, общее количество больных 2939) и исследование Бойль (Boyle) и соавт. (метаанализ 13 клинических исследований, общее количество пациентов 2859). Оба метаанализа установили клиническую эффективность экстрактов Serenoarepensв уменьшении степени выраженности субъективных симптомов (уменьшение суммарного балла IPSSв среднем на 4,78) и увеличении средних значений пиковой скорости мочеиспускания Qmax(+1,93–2,2 мл/с). Следует отметить, что, несмотря на наличие ингибирующего действия на 5a-редуктазу, препараты Serenoarepensне оказывают влияния на уровень ПСА сыворотки крови и, таким образом, не затрудняют интерпретацию этого важного для своевременного распознавания рака простаты показателя. Доказано также отсутствие влияния препаратов Serenoarepensна сексуальную функцию.
Сегодня стало возможным проведение профилактической терапии, направленной на предотвращение прогрессирования заболевания у больных ДГПЖ, имеющих соответствующие риски.
В то же время нельзя не отметить, что современный подход к выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты подразумевает активное участие пациента в этом процессе. При этом задачей врача является подробное информирование пациента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной информацией, касающейся заболевания и сопряженных с ним рисков, преимуществ и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного больного. Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество жизни, никто лучше пациента не способен определить, что является для него наиболее значимым как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате оптимальный вид лечения определяется не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом/на основании личных предпочтений данного пациента.
