Термин "алгология" (от греч.algos-боль и logos-учение) все чаще встречается на страницах медицинских изданий, но пока не стал привычным в профессиональном языке врачей. Согласно данным эпидемиологических исследований той или иной болью страдают до 64% представителей человеческой популяции. Среди пожилых распространенность боли достигает 78% (Павленко, 1998). Редкий рабочий день практикующего врача обходится без контактов с пациентами, жалующимися на боль, сопровождающую 70% всех известных заболеваний и патологических состояний.
Большинством специалистов боль до настоящего времени рассматривается как симптом, в лучшем случае - как синдром, сопутствующий основному заболеванию. При обсуждении на методическом совете ММСИ учебной программы по алгологии для факультета последипломного образования один из наших авторитетных оппонентов язвительно заметил: "Вы бы еще по лихорадке цикл усовершенствования открыли". Исходя из симптомологического подхода, непривычно воспринимается перевод выражения "pain management" - лечение боли, которое якобы противоречит принципу "лечить не болезнь, а больного". Такое понимание проблемы боли служит одним из факторов увеличения случаев хронических болевых синдромов. Незнание патофизиологических механизмов боли, ее психологических аспектов, неумение ее оценить, а отсюда - низкое качество контроля боли и ее неадекватное лечение служат основными причинами того, что хронические болевые синдромы продолжают оставаться одной из актуальных и дорого обходящихся обществу медицинских проблем.
Современные теоретические представления, как и многочисленные клинические исследования побуждают к рассмотрению ряда хронических болевых синдромов как системных заболеваний, требующих соответствующего патогенетического комплексного подхода (Bonica, 1990). Во всех развитых странах эффективно работают центры и клиники боли, специалисты которых кооперируются на основе мультидисциплинарного подхода.
Таким образом сложились все необходимые теоретические и практические предпосылки для выделения алгологии в специальную область знаний с собственным предметом, методологией и организационными формами реализации практических аспектов.
ПРЕДМЕТ АЛГОЛОГИИ
Предметом алгологии является комплексное изучение всех аспектов проблемы боли и внедрение его результатов в практику.
Боль, как реакция на повреждающие (ноцицептивные) воздействия представляет собой важнейший биологический феномен, непосредственно обеспечивающий выживание организма в экстремальных условиях. Боль рассматривают как ключевой фактор эволюционного развития животного мира (Houdart, 1993). Это представление о боли нашло отражение в большинстве ее существующих определений.
П.К. Анохин определял боль как "интегративную реакцию, мобилизующую разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включающую сознание, память, мотивации и эмоции". Л.В. Калюжный рассматривал боль как "отрицательную биологическую потребность, формирующую перцептуально-мотивационный компонент функциональной системы, контролирующей два важнейших приспособительных результата - целостность покровных оболочек и уровень кислородного обеспечения тканей". В краткой медицинской энциклопедии издания 1994 г. боль определяется как "тягостное субъективное ощущение, возникающее под влиянием воздействия на организм сверхсильных или разрушительных воздействий" (т.1, стр.173). Очевидно таким образом можно определить лишь физиологическую боль - соматическое ощущение, возникающее при возбуждении высокопороговых рецепторов. В большинстве определений физиологической боли подчеркивается ее защитное значение и представление о боли как интегративной реакции организма, включающей не только сенсорный и эмоциональный, но также вегетативный и поведенческий компоненты. С этой позиции представляется неполным определение, рекомендуемое Международной Ассоциацией Исследования Боли, трактующее ее как "неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с действительным или потенциальным повреждением ткани, или описываемое в терминах такого повреждения". При этом подчеркивается, что боль всегда субъективна, зависит от предшествующего жизненного опыта и множества индивидуальных особенностей.
Согласно современным представлениям различают физиологическую и патологическую боль, выделяют три основных типа боли: соматогенную, нейрогенную и психогенную. Нет четких границ между собственно соматогенной и висцеральной болью, психогенной и идиопатической болью. Существующая классификация боли далека от совершенства и границы между отдельными типами и классами болевых синдромов весьма условны. В качестве эпиграфа ко 2-му изданию классификации клинической боли взята цитата из талмуда: "не твоя обязанность завершить работу, но никто не освобождает тебя от необходимости ее продолжать" (Merskey, Bogduk, 1994). Различные типы боли существенно отличаются по своим механизмам, но имеют и ряд принципиально общих закономерностей развития.
Термин ноцицепция происходит от латинских Nocere - вредить и Cepcio - воспринимать и означает процесс восприятия повреждения. Активация ноцицепторов и ноцицептивных путей не всегда сопровождается болью, поэтому следует различать термины боль и ноцицепция. Боль, как субъективное ощущение, возникает на корковом уровне, а процессы, происходящие на всех нижележащих уровнях нервной системы относятся к ноцицепции. Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами и биохимическими механизмами восприятия повреждающих воздействий и подробно описана.
В отличие от других сенсорных систем, ноцицептивная система характеризуется не только способностью к адаптации, проявляющейся в снижении ответа рецептивных структур при повторном предъявлении адекватных стимулов, но и способностью к повышению ответа на них. Этот феномен, проявляющийся повышением чувствительности к ноцицептивным стимулам (гиперэстезия), усилением (гипералгезия) и пролонгированием (гиперпатия) реакции на ноцицептивные стимулы, возникновением боли на неноцицептивные стимулы (аллодиния) и спонтанных ноцицептивных реакций, получил название ноцицептивной сенситизации. Первичными механизмами развития патологической боли являются процессы периферической сенситизации. Периферическая сенситизация ноцицептивных афферентов развивается в результате действия экзогенных и эндогенных факторов (повреждение физическими или химическими воздействиями, мышечный гипертонус, растяжение, гипоксия и ишемия тканей, воспаление). Под влиянием этих факторов из тканей, нервных окончаний и капилляров выделяются вещества, повышающие возбудимость периферических ноцицепторов (алгогены). Совокупность этих алгогенов образно названа "сенситизирующим супом", "варясь" в котором периферические высокопороговые ноцицепторы значительно снижают пороги возбудимости. Приобретают способность активироваться так называемые молчащие афференты, составляющие от 10 до 40% общего числа восходящих кожных и висцеральных нервных волокон, в норме не отвечающие даже на интенсивную стимуляцию. Сенситизированые первичные ноцицептивные афференты становятся источником усиленной импульсации, поступающей к нейронам задних рогов спинного мозга, в результате чего инициируется процесс центральной сенситизации. Нейрофизиологический механизм центральной сенситизации заключается в том, что импульсы, поступающие по А(дельта) и С - афферентным волокнам вызывают медленные (свыше 20 мсек) возбуждающие постсинаптические потенциалы (ВПСП) нейронов дорсальных рогов спинного мозга и супрасегментарных структур, составляющих ноцицептивную систему.
Современная нейропатологическая концепция (Крыжановский, 1997) в качестве обязательного компонента развития болевых синдромов рассматривает ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы. Элементы антиноцицептивной системы распределены на всех уровнях проведения болевой информации, она включает определенные структуры и механизмы, деятельность которых направлена на подавление боли. Постоянное взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем осуществляют функцию контроля боли. Активация ноцицептивной системы в норме вызывает и повышение активности антиноцицептивных механизмов. Взаимодействие механизмов ноцицепции и антиноцицепции происходит уже на уровне периферических афферентных ноцицептивных волокон. Психоэмоциональные компоненты боли, традиционно рассматривавшиеся как результат взаимодействия нейрохимических механизмов коркового и подкоркового уровней организации системы контроля боли, в значительной мере предопределяются от периферическими механизмами.
Ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы провоцирует образование ансамблей взаимодействующих гиперактивных ноцицептивных нейронов, по определению Г.Н. Крыжановского - генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Первичные ГПУВ в соответствии с характером повреждающего воздействия и собственными морфо-функциональными особенностями индуцируют появление вторичных генераторов, существенно изменяющих нормальную структуру системы болевой чувствительности. Новая патодинамическая структура системы контроля боли составляет патологическую алгическую систему. Патологическая алгическияя система в зависимости от своих конкретных характеристик определяет клиническую картину болевого синдрома. В отличие от адаптогенного характера физиологической, патологическая боль оказывает дезадаптирующее влияние на организм.
Способностью к ноцицепции наделены уже простейшие животные, а по некоторым данным и растения. Антиноцицептивная система - значительно более позднее приобретение эволюции. У человека динамический баланс активностей ноцицептивной и антиноцицептивной систем проявляется в изменениях болевой чувствительности. Механизмы регуляции болевой чувствительности тесно сопряжены с другими гомеостатическими механизмами и занимают лидирующее место в иерархии адаптационных реакций. Структуры, составляющие антиноцицептивную систему, участвуют в обеспечении функций иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем, поэтому их активация не только ограничивает болевые ощущения, но и регулирует все системы, участвующие в интегративных болевых и адаптационных реакциях. Поэтому лечебные методы, основанные на активации антиноцицептивной системы не следует рассматривать лишь как аналгетические, они направлены на оптимизацию стереотипных реакций стресса и адаптации, имеющих место при любых заболеваниях, в том числе и не сопровождающихся болевыми синдромами.
Приведенная схема не противоречит представлениям о хронической боли, как самостоятельного заболевания с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе с участием личностно-психологических механизмов (Bonica, 1990; Яхно, 1994; Данилов, Вейн, 1997; Павленко, 1998). Однако имеются клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие, что в качестве главного патогенетического механизма хронической боли может выступать врожденный или приобретенный дефицит функции антиноцицептивной системы. Это дает основание рассматривать ряд хронических болевых синдромов как системные заболевания. К основному патогенетическому звену - дисбалансу ноци- и антиноцицептивной систем со временем присоединяются разнообразные морфо-фунциональные нарушения, имеющие соответствующие клинические проявления. Эти проявления с одной стороны маскируют основной процесс и уводят врача от патогенетического к симптоматическому лечению, с другой - как раз и являются отражением многокомпонентности и интегративности боли, недооценка которых обрекает на безрезультатность все усилия врача при ее лечении.
МЕТОД АЛГОЛОГИИ
Объективная оценка боли является главной методологической проблемой алгологии, ибо трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым по определению является боль. В связи с этим предпринимались многочисленные попытки оценивать боль по различным ее коррелятам в виде спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга и мышц, гемодинамическим, термографическим биохимическим и иным показателям. Однако ни один из них не является достаточно специфичным, коэффициенты корреляции между ними и субъективными болевыми ощущениями как правило оказываются не достоверными.
В клинической практике для оценки боли используют различные варианты интервью, наиболее известным из которых является Мак-Гилловский болевой опросник. Выбранные пациентом сенсорные, интенсивностные и аффективные характеристики актуальной боли определенным образом ранжируются и представляются в цифровом выражении. Методы оценки собственно боли дополняются тестами качества жизни, позволяющими определить выраженность дезадаптации пациента. Простейшим и самым распросраненным алгометрическим методом является визуально-аналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности его актуального болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.
На основании самооценок различных компонентов боли, факторов провоцирующих ее возникновение и влияния на качество жизни с использованием принципа визуально-аналоговой шкалы строится индивидуальный "профиль боли" (рис. 1). По длине радиальных отрезков профиля проводят дифференциальную оценку различных компонентов боли, а по площади всего профиля - ее интегральную оценку. В зависимости от конкретной ситуации можно менять количество и вид шкал профиля, например вводить шкалы характеризующие выраженность вегетативных, психических или иных индивидуальных проявлений боли. Метод удобен для мониторинга боли служит целям вспомогательной дифференциальной диагностики, оценки эффективности использования тех или иных методов обезболивания. Построение пациентами собственных болевых профилей способствует обучению их самостоятельному контролю боли, обычно оказывает психотерапевтический эффект.
Рис.1. Рисунок 1. Алгограмма- "профиль боли". А - до лечения, Б - после лечения.
1. Сила (интенсивность) болевых ощущений. 2. Длительность болевых приступов. 3. Частота возникновения боли. 4. Локализация (кол-во и\или площадь зон тела, где ощущается боль). 5. Сенсорная характеристика (кол-во выбранных дескрипторов модальности боли) 6. Влияние провоцирующих факторов (физических, психических, прочих). 7. Аффективный компонент боли (депрессия, тревожность, прочие проявления). 8.Социальная дезадаптация (ограничение трудовой, бытовой, прочих видов активности).
Информативным, но не вошедшим пока в повседневную клиническую практику, является измерение болевой чувствительности. Порог боли определяется как "минимальное болевое ощущение, которое субъект может распознать". В психофизике за порог боли принимают минимальную мощность стимула, который в 50% предъявлений вызывает боль. Следует, однако, иметь в виду, что повторяющаяся стимуляция приводит к изменению порога боли, кроме того физические единицы, характеризующие раздражение, строго говоря, не адекватны для измерения субъективных болевых ощущений. Те же примечания относятся и к понятию уровень (порог) переносимости боли (pain tolerance level), который определяют как наибольшую силу боли, которую субъект готов переносить в данных конкретных условиях тестирования. Ряд исследователей считают, что уровень переносимости боли более четко регистрируемая и воспроизводимая характеристика болевой чувствительности. Ни порог боли, ни уровень ее переносимости не могут определяться параметрами внешних воздействий, которые вызывают боль. Однако практически именно в этих параметрах они и определяются. Это один из фундаментальных нерешенных вопросов проблемы боли, требующий дальнейших исследований прежде всего в связи с его практической значимостью. Перспективным направлением алгометрии является регистрация ноцицептивных флексорных рефлексов и экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности (Данилов, Вейн, 1997).
Пороги боли определяют при предъявлении стимулов различной модальности - механических, термических, электрических, ультразвуковых и других, которые определяют название метода. Чаще всего используется тензоалгометрия, термоалгометрия, электроалгометрия и ультразвуковая алгометрия. Каждый из используемых методов имеет свои достоинства и недостатки. В зависимости от используемой модальности в формировании болевых ощущений, принимают участие различные типы нервных рецепторов и нейромедиаторов. Поэтому результаты исследования болевой чувствительности разными методами не совпадают. Кроме того различия в порогах боли обусловлены особенностями актуального патологического процесса. Например, в зоне первичной гипералгезии, возникающей непосредственно в месте повреждения, происходит снижение порога боли как на термическую, так и механическую стимуляцию. Окружающие ткани - зона вторичной гипералгезии характеризуются снижением порога боли только на механические воздействия (Treed, Magerl, 1995).
Болевая чувствительность представляет собой важнейший параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека, служит информативным показателем адекватности и эффективности его биологической и социальной адаптации, состояния здоровья и болезни. Установлены связи между болевой чувствительностью и иммунным ответом, предрасположенностью к развитию нейропатической боли, структурой неврологических нарушений, вызванных локальной деструкцией спинного мозга, развитием артериальной гипертензии. Алгометрическое обследование лиц, предпринимавших суицидальные попытки, показало, что у них повышен уровень переносимости боли. Болевая чувствительность тесно связана с индивидуальными психологическими особенностями, с доминирующей на момент обследования мотивацией и установкой пациентов. Стенические эмоции, связанные с агрессивной мотивацией сопровождаются повышением порога боли. Астенические эмоции (страх, беззащитность), сопровождающие стратегию пассивной адаптации и прекращение текущей деятельности развиваются на фоне снижения порога боли. Мотивации, эмоции и обстановочная афферентация, связанные с болевой чувствительностью имеют важное значение для выбора адекватной терапевтической тактики при различных болевых синдромах.
УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
Учреждения для лечения боли представлены четырьмя типами. МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ) ЦЕНТР БОЛИ - организация специалистов в области здравоохранения и ученых-представителей базовых наук, которая проводит исследования, обучение студентов, врачей общей практики и специалистов, а также лечение больных с острой и хронической болью. Это наиболее крупное учреждение для лечения боли, как правило являющееся одновременно подразделением медицинского ВУЗа. Мультидисциплинарный центр боли должен быть укомплектован лицензированным персоналом, способным решать любые проблемы, в том числе социальные, связанные с проблемой боли. МНОГОПРОФИЛЬНАЯ (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ) КЛИНИКА БОЛИ - отличается от центра боли тем, что не занимается регулярной научной и педагогической деятельностью. КЛИНИКА БОЛИ - учреждение, специализирующееся на диагностике и лечении больных с какими-либо определенными типами хронических болевых синдромов (например клиника головной боли), не может представлять собой изолированную практику одного врача. МЕТОДИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ КЛИНИКА БОЛИ - учреждение, проводящее специфическое лечение (например нейроблокады или акупунктуру и др.), не обеспечивающее комплексного обследования и лечения больных. Может представлять собой изолированную врачебную практику.
КООРДИНАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОАНИЙ, ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ
В 1973 г. была образована Международная Ассоциация Исследования Боли (IASP), объединяющая в настоящее время 12000 специалистов - представителей свыше 50 различных профессий из 70 стран мира. В состав IASP входят национальные, в том числе Российская ассоциация исследования боли, а также 30 международных комиссий, комитетов и рабочих групп по отдельным направлениям проблемы. Основными задачами IASP являются координация экспериментальных и клинических исследований, развитие теоретических и практических аспектов проблемы боли и обезболивания, подготовка специалистов в этой области. Эти же задачи стоят перед образованной в 1994 г. Европейской ассоциацией исследования боли. IASP организовала и провела 9 международных конгрессов по боли, очередной - 10-й состоится в августе 1999 в Вене. 14-16 октября 1999 в Новосибирске РАМН, Минздрав РФ, Российская Ассоциация по Изучению Боли и Сибирский Противоболевой Фонд проводят научно-практическую конференцию "Патологическая Боль".
В США издаются ежемесячные журналы "Pain" и "APS Journal" - официальный журнал Американского Общества Исследования Боли. Специализированные периодические издания выходят в ряде европейских стран: Algology, Pain Clinic, Pain Reviews, Journal of Pain and Symptom Management, Journal of Musculosceletal Pain, International Journal of Pain Therapy, European Journal of Pain, Smertz и др. В Новосибирске издается журнал "Боль и ее лечение".
В 1991 г. IASP издан международный стандарт по базовой профессиональной подготовке врачей в области боли "Core Curriculum Fore Professional Education in Pain". Специальные курсы по алгологии включены в обязательную программу ряда медицинских ВУЗов в США, Канаде, Австрии, Италии и Швейцарии. Оценка исходного уровня подготовки врачей, приходящих на факультет последипломонго образования ММСИ показала, что их теоретические знания и практические навыки далеко не полностью соответствуют требованиям международного стандарта. В связи с этим, исходя из потребностей повседневной медицинской практики, на нашей кафедре была разработана программа цикла усовершенствования врачей по теме "Основы алгологии. Клинические и теоретические аспекты". Программа рассчитана на врачей всех специальностей, составлена в соответствии с международным профессиональным стандартом, но не идентична ему, адаптирована к условиям современного отечественного здравоохранения и представляет собой программу общего усовершенствования, в сущности восполняющего пробелы базового медицинского образования. Последующая подготовка по алгологии подразумевает тематическое усовершествование, которое должно осуществляться уже в соответствии с основной специальностью врача на базе специализированных клиник, например такой, которая создана в НЦХ РАМН (Цибуляк с соавт., 1998). К сожалению, пока количество такого рода специализированных лечебно-профилактических учреждения в России исчисляется единицами, хотя потребность в них ничуть не меньше, чем в других странах мира.