Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины
Для лабораторной диагностики ЖДА используют множество методов (табл.2).Прежде всего, это гемоглобинометрия, определение количества эритроцитов и их морфологическая характеристика, эритроцитометрия, определение гематокритного числа, цветового показателя и индексов эритроцитов, подсчет количества ретикулоцитов [4, 9, 11, 12, 13, 17]. Следует отметить, что врачи практического здравоохранения недооценивают диагностическое значение вышеуказанных параметров. В поликлиниках и стационарах все еще существует практика "короткого"исследования крови без изучения морфологии эритроцитов и определения количества ретикулоцитов у больных анемиями.
Доступным, и в тоже время информативным показателем, который является одним из главных признаком ЖДА, есть цветовой показатель. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците и представляет собой расчетную величину [4, 13, 21]. Однако необходимо подчеркнуть, что гипохромия не является специфическим признаком, характерным только для ЖДА. Гипохромными могут быть анемии обусловленные дефицитом меди, цинка, марганца, нарушением обмена порфиринов, свинцовой интоксикацией, инфекционными и воспалительными процессами [21]. Можно утверждать, что изменения данного показателя следует учитывать в комплексе с другими лабораторными признаками ЖДА. Исходя из изменения содержания гемоглобина ЖДА делят на:
І – легкоетечение (уровень гемоглобина 110–90 г/л);
ІІ – течениесредней тяжести(уровень гемоглобина 89–70 г/л);
ІІІ – тяжелое течение– гемоглобин менее 69 г/л.
Результаты эритроцитометрии являются существенным моментом для уточнения характера анемии. Так для ЖДА свойственно смещение эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса влево, поскольку в периферической крови много микроцитов [9, 11, 17]. Микроцитаминазывают эритроциты с диаметром 6,9 мкм и менее. У здоровых людей эритроциты, в зависимости от диаметра, распределяются таким образом: нормоциты (диаметр 7,0–8,0 мкм) – 68%, микроциты – 15,2%, макроциты – диаметр 8,0 мкм и более – 16,8%. Необходимо учитывать, что в период активизации компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации организма к гипоксии у больных ЖДА увеличивается количество макроцитов, как отражение механизмов, направленных на ее устранение. Истощение же этих механизмов приводит к преобладанию микроцитоза в сочетании с гипохромией. Появляются мишеневидные эритроциты, анулоциты, а при глубоком дефиците железа – каплевидные эритроциты (дакриоциты) и плантоциты. Анизоцитоз и пойкилоцитоз являются лабораторными признаками ЖДА.
Гематокритическое число дает представление об соотношении между объемами плазмы и форменных элементов. Этот показатель используют для оценки степени анемии, а также для расчетов величин, что отражают различные характеристики эритроцитов. Использование расчетов с учетом отклонения на гематокритное число, делает более точными определения содержания биохимических параметров у больных анемиями и эритроцитозами [11, 21].
Таблица 2
Основные методы лабораторной диагностики ЖДА
1.
Общий развернутый анализ крови с изучением морфологии и индексов эритроцитов.
1.0
Гемоглобинометрия.
1.1
Эритроцитометрия.
1.2
Гематокритное число.
1.3
Индексы эритроцитов.
1.3.1
Цветовой показатель.
1.3.2
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН).
1.3.3
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС).
1.3.4
Средний объем эритроцитов (МСV).
1.3.5
Средний диаметр эритроцитов.
1.3.6
Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW).
1.4
Ретикулоциты и ретикулоцитарная формула.
1.5
Оценка эффективности эритропоэза.
2.
Изучение показателей метаболизма железа.
2.1
Железо сыворотки крови.
2.2
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови.
2.3
Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови.
2.4
Коэффициент насыщения железом трансферрина.
2.5
Уровень ферритина в сыворотке.
2.6
Десфераловый тест.
2.7
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин.
2.8
Радиологические методы изучения всасывания и кинетики железа.
2.9
Анализ мочи на гемосидерин и гемоглобин.
2.10
Методы спектрального анализа содержания железа и других элементов в биологических жидкостях.
2.10.1
Рентген-флюоросцентный анализ.
2.10.2
Атомно-абсорбционная спектроскопия.
2.10.3
Нейтронно-активационный анализ.
3.
Стернальная пункция с исследованием миелограммы и окрашиванием мазков костного мозга на железо.
3.1
Метод Perisс берлинской лазурью.
3.2
Метод с турбуленовым синим.
3.3
Реакции с образованием сульфидов железа.
3.4
Окрашивание на железо в сочетании с ШИК-реакцией.
4.
Определение содержания протопорфиринов в эритроцитах.
Убольных ЖДА снижен показатель МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin), отражающийгипохромиюи показателя МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), отражающего степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Средний объем эритроцитов МСV (Mean Corpuscular Volum )также снижен при ЖДА. Вычисляют показатель путем деления гематокритного числа на общее количество эритроцитов в 1 мкл крови. Средний диаметр эритроцитов высчитывают путем умножения каждого процента клеток с определенным диаметром на его значение в мкм, сведенным к сумме этих делений и умножения на 100. Для ЖДА свойственно снижение этого показателя относительно нормы (7,55±0,099 мкм). Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW)– рассчитывают как коэффициент вариации МСV: RDW=SD/МСV×100%, где SD – стандартное среднеквадратическое отклонение объема эритроцитов от среднего значения. В норме RDWравен 11,5 – 14,5%, при ЖДА он увеличивается.
Следует отметить, что анизоцитоз характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором при автоматическом подсчете точнее, чем при визуальной оценке мазка крови. Оценка степени анизоцитоза при помощи микроскопа может сопровождаться целым рядом ошибок. При высушивании эритроцитов в мазке крови их диаметр уменьшается на 10–20%. В толстых мазках эритроциты меньших размеров, нежели в тонких. Избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с применением кондуктометрического метода [7, 8].
Определение количества ретикулоцитов в крови является существенным моментом лабораторной диагностики анемий. Для ЖДА свойственно нормальное содержание ретикулоцитов. Ретикулоциты – это молодые эритроциты, которые образуются вследствие утрачивания ядернормобластами. По Гейльмейеру (1938) выделяют Vстепеней зрелости. У здорового человека содержится от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов, причем, в норме встречаются только ретикулоциты ІІІ и ІVстепени зрелости в соотношении соответственно 1/3:2/3. Усиленная регенерация эритроидного ростка кроветворения сопровождается увеличением содержания ретикулоцитов 0, І, ІІ степени зрелости. Такое явление называют левым сдвигом ретикулоцитарного ряда. Увеличение количества ретикулоцитов наблюдают при ЖДА на 7–10-й день при патогенетически обоснованном лечении (ретикулоцитарный криз) [6, 17, 19]. Показатель числа ретикулоцитов может быть использован для оценки эффективности эритропоэза. Величину эффективного эритропоэза в сутки (К) определяют по формуле:
где Ро – число ретикулоцитов в крови в %;
Р4 – число ретикулоцитов после инкубации крови на протяжении 4 часов в пробирке при 37°С в %;
Е – количество эритроцитов в 1 мкл крови.
Нормальное значение К, определенное по этой методике составляет 0,06 – 0,08х1012/л в сутки. Это количество эритроцитов, которое образуется и выходит в 1 л крови периферического кровотока [4].
Таким образом, эритроциты периферической крови при ЖДА характеризуются гипохромией, микроцитозом, пойкилоцитозом (различная форма), анизоцитозом (разная величина), наличием патологических форм и, как правило, нормальным количеством ретикулоцитов.
