Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины
Показатели метаболизма железа при ЖДА характеризуются уменьшением содержания железа в сыворотке (в норме у мужчин и женщин соответственно 13-30 и 12-25 мкмоль/л), увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями общей железосвязывающей способности сыворотки крови и сывороточного железа отражает латентную железосвязывающую способность сыворотки (в норме менее 47 мкмоль/л). При ЖДА этот показатель повышен. Соотношение показателя железа сыворотки и общей железосвязывающей способности выражает насыщение трансферрина железом (норма 16-50%). При ЖДА этот показатель снижается. ЖДА характеризуется уменьшением содержания ферритина в сыворотке крови (норма 15-150 мкг/л). Оценка запасов железа в организме, кроме определения показателя ферритина, может быть осуществлена по десфераловому тесту. Суть последнего состоит в том, что после внутривенного введения 500 мг десферала у здорового человека с мочой выделяется от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время, как у больных ЖДА этот показатель снижен. Следует помнить, что показанием для назначения данного теста может быть только невозможность доказать другими методами предполагаемый дефицит железа в организме больного [5, 6]. Определение протопорфиринов в эритроцитах больных ЖДА показывает их увеличение (норма 18-89 мкмоль) [15, 18]. По данным радиологических исследований выявляют увеличение клиренса железа плазмы [19, 20]. На сегодняшний день наиболее точными методами количественного определения железа в биологических жидкостях и тканях являются методы: спектрального анализа, нейтронно-активационный, атомно-абсорбционный, рентген-флюоресцентный [4, 15, 18]. Таким образом, ЖДА характеризуется нарушениями метаболизма железа в сыворотке, изменениями транспортного и депонированного фондов железа в организме.
Считают, что для диагностики ЖДА морфологическое исследование костного мозга малоинформативно [1, 9, 16, 20]. Однако, значимость его существенно возрастет, если применить цитохимическое исследование с окрашиванием мазков на железо. Существуют три классические метода выявления неорганического железа: 1) метод Perisс берлинской лазурью; 2) с турбуленовым синим; 3) реакции с образованием сульфидов железа. В гематологии, чаще всего, используют метод окраски с берлинской лазурью, что базируется на образовании ферриферрицианида при взаимодействии ионов трехвалентного железа с ферроцианидом в кислой среде [10]. Реакция проявляется в виде образования синего или сине-зеленого осадка ферриферрицианида.
Определение содержания железа в костном мозге при помощи реакции с берлинской лазурью дает ценную информацию для оценки адекватности накопления железа в организме. Большие зерна или конгломераты окрашенного в синий цвет железа в норме наблюдают в макрофагальных клетках костного мозга или свободно лежащими между клеток. Более мелкие гранулы могут наблюдаться в молодых красных клетках мазков костного мозга после соответствующей обработки, а также в клетках системы фагоцитирующих макрофагов. В макрофагальных элементах железо просматривается в виде неплотных агрегатов и предполагают, что оно не идентично гранулам, которые наблюдаются в созревающих красных клетках. Такое железо рассматривают как форму накопления, которая используется на синтез гемоглобина. Истощение отложений железа наблюдают при ЖДА, а избыточное накопление при гемохроматозе, хронических гемолитических анемиях, талассемии, рефрактерных анемиях [10, 18].
Критерии лабораторной диагностики ЖДА приведены в табл. 3.
Таким образом, лабораторными критериями ЖДА является гипохромная анемия, которая сопровождается морфологическими изменениями эритроцитов, уменьшением содержания сывороточного железа, увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови, уменьшением насыщения трансферрина железом и снижением концентрации ферритина в сыворотке крови.
Во избежание ошибок при интерпретации результатов исследований, необходимо помнить следующее. Полученные результаты исследований могут не отражать истинное содержание железа в сыворотке, если больной перед исследованием, даже кратеовременно принимал препараты железа. Для определения железа следует использовать пластиковые или стеклянные пробирки, промытые перед исследованием соляной кислотой и дважды – дистиллированной водой, поскольку обычное промывание не гарантирует защиту от внесения незначительных количеств железа. При центрифугировании пробирки следует закрывать пробками из пластмассы, поскольку в них может попасть железная пыль из центрифуги. Кровь для исследований следует брать натощак утром, поскольку существуют суточные биоритмы колебания концентрации железа в сыворотке. Показатели сывороточного железа могут изменяться в зависимости от фаз менструального цикла.
Учет вышеизложенных фактов позволит избежать неточностей в исследованиях и ошибок в диагностике ЖДА.
Таблица 3
Критерии лабораторной диагностики ЖДА
Лабораторный показатель
Норма
Изменения при ЖДА
1
Морфологические изменения эритроцитов
нормоциты – 68%
микроциты – 15,2%
макроциты – 16,8%
Микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом, в наличии анулоциты, плантоциты
2
Цветовой показатель
0,86 -1,05
Гипохромия показатель менее 0,86
3
Содержание гемоглобина
Женщины – не менее 120 г/л
Мужчины – не менее 130 г/л
Уменьшено
4
МСН
27-31 пг
Менее 27 пг
5
МСНС
33-37%
Менее 33 %
6
МСV
80-100 фл
Снижен
7
RDW
11,5 – 14,5%
Увеличен
8
Средний диаметр эритроцитов
7,55±0,099 мкм
Уменьшен
9
Количество ретикулоцитов
2-10:1000
Не изменено
10
Коэффициент эффективного эритропоэза
0,06-0,08х1012 л/сутки
Не изменен или уменьшен
11
Железо сыворотки
Женщины – 12-25 мкмль/л
Мужчины –13-30 мкмоль/л
Снижено
12
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови
30-85 мкмоль/л
Повышена
13
Латентная железосвязывающая способность сыворотки
Менее 47 мкмоль/л
Выше 47 мкмоль/л
14
Насыщение трансферрина железом
16-15%
Уменьшено
15
Десфераловый тест
0,8-1,2 мг
Уменьшение
16
Содержание протопорфиринов в эритроцитах
18-89 мкмоль/л
Повышено
17
Окраска на железо
В косном мозге присутствуют сидеробласты
Исчезновение сидеробластов в пунктате
18
Уровень ферритина
15-150 мкг/л
Уменьшение
Выводы
- ЖДА характеризуется своими специфическими механизмами формирования клинических и лабораторных проявлений.
- Существует комплекс лабораторных методов, применение которых значительно повышает верификацию диагноза и сокращает время диагностических поисков.
- Только комплексная оценка лабораторных и клинических данных, их всесторонний анализ позволяют установить точный диагноз ЖДА.
Литература:
1. Алеексеенко И.Ф. Железодефецитные состояния: Метод.рекомендации / МЗ и мед.пром-ти Рос. Федерации. — М.: А.О. Мед.газета, 1996 — 189с.
2. Белоус А.М.,Конник К.Т. Физиологическая роль железа. — К.: Наук.думка, 1991. — 101с.
3. Бугланов А.А., Саяпина Е.В., Тураева А.Т. Биохимическая и клиническая роль железа // Гематология и трансфузиология. — 1994. — Т.39, N6. — С. 44-45.
4. Видиборець С.В. Методи диференціації анемій: Метод.рекомендації // МОЗ України, Український центр науково-медичної та патентно-ліцензійної роботи. — К., 1998. — 24с.
5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // Русский мед.журнал. — 1997. —N5 (19). С. 1234-1242.
6. Диагностика железодефицита с помощью современных гематологических анализаторов / С.А.Луговская, И.И. Мирова, Е.М. Почтарь и соавт. // Гематология и трансфузиология. — 1996. — Т.41,N4. — С. 31—33.
7. Кузнецова Ю.В., Коврыгина Е.С., Токарев Ю.Н. Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализа крови и их применение для диагностики анемий. // Гематология и трансфизиология. 1996. — Т. 41N5, —С.44—47.
8. Смирнова Л.А., Баркар Н.Д. Анемии (клинико-лабораторная характеристика). — Минск, 1997. — 24с.
9. Хейхоу Ф.Г.Д.,Гваглино Д. Гематологическая цитохимия. — М.: Медицина, 1983. — 320с.
10. Bain D.J.Blood cells: Apractical guide. — Philadelphia (Pa). Etc.: Lippincott, 1989. —322p.
11. Baker J. Cornbleet P.J/ Erytrocyte disorders. In : Howwanitz J.H., eds Laboratory medicine – test selection and interpretation. Neww York: Churchill Livingstone. —1991/ —P. 447 — 498.
12. Denon D., Marikovsky Y. Aspects of red blood // Harefuan. — 1990. — Vol. 118. N2. —P. 88—92.
13. Hayton B.A., Broome H.E., Libenbaum R.C. Cooper Deficiency — Induced Anemia and neutropenia secondary to intesinal Malabsorption // Am. J. Hematol. — 1995. — Vol. 48, N1. — P. 45—47.
14. Hematology Basic Principles and Practice. — Ed. R. Hoffman... [et al.]. — 2 nd. Ed/ — Churchill Livigstone Inc.: New York, Edinburg, London, Melbourne, Tokyo. — 1995. — 2369 p.
15. Hoffbrand A.V., Pettit J.E., Hoelzer D. Roche Grundkurs Hematologie. Blackwell Wissenschafts —Verlag Berlin —Wien. 1997. —476 s.
16. Optimierung der Diagnostik von Anemien / A. Baudch, D.Tille, A.Gerisch, et al. // Folia Haematol. — 1989. Bd. 116, N5. —S. 785—787.
17. Rodak B.F. Diagnostik hematology. — Philadelphia ect.: Saunders. — 1995. — 720p.
18. Uno H., Tsudo K. Iron deficiency anemia // Nippon – Rincho. — 1991 — Vol. 46, N3. — P. 621—626.
19. Wich M., Pinggra W., Lehmann P. Ferritin in iron metabolism: Diagnosis of anemias. — 2 nd. – ed. — Wien, New York: Springer, — 1995. 113 p.
20. Wintrobe V.V. The size and hemoglobin content of the erytrocyte. Methods of determination and clinical application // J. Lab. Clin. Med. — 1990. — Vol. 115, N3. — P. 374—387.
