Печёночная кома
Печёночная кома - это тяжёлое осложнение декомпенсированной печёночной недостаточности с потерей сознания, угнетением рефлексов вследствие интоксикации церебротоксическими веществами. Летальность при этом очень высока и составляет по разным данным от 60 до 90%.
Причины возникновения
Основной причиной развития печёночной комы является отравление организма (эндотоксинемия) экзогенными веществами или продуктами метаболизма. Такая ситуация может возникать при попадании токсинов в общий кровоток, минуя печень (при портальной гипертензии), либо в результате повреждения или гибели значительного количества клеток печени (при некрозе, травмах, удалении и др.). Наиболее часто печёночная кома развивается на фоне фульминантных форм вирусных гепатитов (чаще гепатита В), цирроза печени и отравлений различными ядами (хлороформом, мышьяком, фосфором, грибным ядом, алкоголем, некоторыми лекарственными средствами по типу барбитуратов, сульфаниламидов, нитрофуранов и т.п.), при инфекционном мононуклеозе, поражении вирусом жёлтой лихорадки, альвеококкозе, злокачественных новообразованиях, поражениях печени при системной красной волчанке, сердечно-сосудистых заболеваниях, ревматоидном артрите, массивных ожогах, шоковых состояниях и т.п. Наиболее токсичными эндогенными веществами, играющими роль в развитии данного вида комы, считаются фенол и аммиак. Имеют также значение молочная и пировиноградная кислоты, метионин, триптофан и тирозин.
Симптомы
Развитие печёночной комы проходит в 3 стадии:
I стадия (прекома) характеризуется эмоциональной лабильностью (беспричинные перепады настроения), появлением апатии или эйфории, чувства тревоги, головокружения, потливости, икоты, зевоты, ухудшения ориентации, замедления мышления, неадекватности поведения, неопрятности, а также кратковременными потерями сознания, обмороками;
II стадия (угрожающая печёночная кома или прекома II) проявляется более выраженными нарушениями сознания, прогрессирующими до потери пространственной и временной ориентации, сменой периодов возбуждения глубокой депрессией, провалами в памяти, сонливостью, мышечной дрожью грудной клетки, рук и ног, нарушением почерка;
III стадия (собственно кома) характеризуется отсутствием сознания, рефлексов, ригидностью затылочных мышц, появлением патологических рефлексов (хоботкового, Бабинского, хватательного и т.п.), дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля, судорог, параличей сфинктеров и пр. При этом характерны также признаки печёночной недостаточности: желтушность кожных покровов, «печёночный запах» изо рта, кровоточивость и геморрагии. На этой стадии возможна остановка дыхания и смерть.
Диагностика
В диагностике печёночной комы важную роль, помимо клинической картины, играют биохимические показатели крови: снижение уровня факторов свёртывания крови (проконвертина, протромбина, проакцелерина), повышение содержания аммиака в крови, билирубина, печёночных трансаминаз, холестерина, продуктов азотистого обмена, снижение уровня общего белка, нарушается кислотно-щелочной баланс. При необходимости назначают также электроэнцефалографию (обнаруживается уменьшение амплитуды и замедление волн ритмической активности мозга), гепатосцинтиграфию и биопсию печени.
Виды заболевания
Выделяют следующие клинические формы печёночных ком:
·печёночно-клеточная, или спонтанная кома (эндогенный тип) возникает при некрозе паренхимы печени, например, при токсических поражениях печени и вирусных гепатитах;
·портокавальная, или шунтовая кома (экзогенный тип) возникает при циррозах печени после шунтирования, при заболеваниях печени с выраженными портокавальными анастомозами, при кровотечениях со скоплением крови в ЖКТ, при избыточном белковом питании вследствие истинной интоксикации аммиаком;
·смешанная кома (чаще при циррозах печени);
·«ложно-печёночная», или сложная кома развивается при электролитных нарушениях (гипокалиемия), на фоне обильной диареи, удаления асцитической жидкости, массивной диуретической терапии (так называемая минеральная кома).
Действия пациента
При подозрении на нарушения в работе печени рекомендуется обратиться к специалисту для своевременной диагностики и лечения патологии, которая может приводить к развитию печёночной комы.
Лечение
В лечении печёночной комы важно обеспечить больному рациональное питание с достаточным содержанием витаминов. Проводится дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, а также применяют L-орнитин-L-аспартат для связывания и выведения аммиака. В борьбе с гипоксией проводят оксигенотерапию, с ДВС-синдромом - криопреципитат, тромбомассу, с целью коррекции свертываемости крови применяют дицинон, аминокапроновую кислоту, викасол, переливания свежезамороженной плазмы. По показаниям применяют антибактериальную терапию, глюкокортикостероиды, диуретики, ингибиторы протеаз, гепатопротекторы и др.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением печёночной комы является летальный исход вследствие поражения дыхательного или сердечно-сосудистого центра в головном мозге.
Профилактика
Профилактика заключается в отказе от алкоголя, ведении здорового образа жизни, а также в своевременной диагностике (на ранней стадии) и лечении заболеваний печени.
