Инфекции мочевыводящих путей у детей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют большую проблему из-за высокой распространённости и трудностей диагностики в детском возрасте, причём частота их развития лишь немного ниже частоты инфекций верхних дыхательных путей. ИМП служат самой частой причиной лихорадки неясного генеза у детей до 3-х лет. Клинические проявления в раннем возрасте могут маскироваться за симптомами, неспецифичными для поражения мочевыделительной системы, и варьируют от лихорадки до неполадок с желудочно-кишечным трактом: тошнотой, рвотой, болью в животе – и даже признаков ОРЗ. Однако при несвоевременной терапии у детей инфекция быстро распространяется по мочевой системе, приводя к опасным последствиям – необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, сепсису, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Заболеваемость ИМП у детей зависит от пола и возраста. Чаще эта патология встречается у девочек, чему способствуют анатомические особенности строения их мочеполовой системы (близость к кишечнику, влагалищу, короткая уретра), гинекологические болезни (вульвиты и вульвовагиниты, обусловленные иммунологическими и гормональными нарушениями растущего женского организма). Пик заболеваемости у девочек приходится на возраст 3-4-х лет. В грудном возрасте, особенно в первые три месяца жизни, чаще болеют мальчики, причём у них ИМП развиваются, как правило, на фоне врождённых аномалий мочеполовой системы. В зависимости от возраста наиболее высока частота ИМП у детей первого года жизни. Иногда это связано с неправильным использованием памперсов и несоблюдением правил гигиены наружных половых органов.

Инфекция может попадать в мочевой тракт тремя основными путями:

- восходящим – через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем в почки;

- лимфогенным – из соседних органов, через развитую сеть лимфатических сосудов кишечника и мочеполовой системы;

- гематогенным – при сепсисе, фурункулёзе, бактериальном эндокардите.

Восходящий путь продвижения является самым распространённым, а микроорганизмы, обитающие в кишечнике – самыми частыми возбудителями ИМП. Так, кишечная палочка обнаруживается более чем в 60 % случаев ИМП и до 90 % случаев неосложнённых инфекций мочевого тракта. Часто высеваются протей, клебсиеллы, энтерококки, реже – стафилококки, стрептококки, микробные ассоциации.

Микробно-воспалительные поражения мочевыделительной системы делятся на инфекции верхних (пиелит, пиелонефрит) и нижних (цистит, уретрит) мочевыводящих путей. Если речь идет о детях, используется словосочетание «инфекция мочевых путей», когда в силу возраста нельзя достоверно определить локализацию процесса, т. к. инфекция быстро распространяется по всей мочевыделительной системе.

Развитию ИМП способствуют факторы, приводящие к раздражению слизистой оболочки мочевыделительной системы вследствие задержки и застоя мочи:

- врожденные аномалии мочевыделительной системы, камни и опухоли, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник);

- аномалии строения половой системы (фимоз у мальчиков, синехии малых половых губ у девочек);

- функциональные нарушения мочеиспускания при неврологических расстройствах;

- дизметаболические (обменные) нарушения;

- инфекционные заболевания соседних органов (при заразах половой системы и кишечника), глистные инвазии;

- нарушение правил личной гигиены,

- переохлаждение,

- употребление специй, копченостей, алкогольных напитков.

Клиническая симптоматика ИМП зависит от возраста ребёнка, локализации воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. При цистите более выражены местные симптомы (дизурические), интоксикация встречается редко. Отмечаются частые (иногда через каждые 10-15 минут) болезненные мочеиспускания малыми порциями мочи. Характерны боль и напряжение в надлобковой области разного характера: режущего, ноющего. Меняется цвет мочи: она становится мутная. Возможно ее недержание, а у грудничков, наоборот, задержка. О дизурических явлениях у детей первого года жизни свидетельствуют беспокойство и плач, связанные с неприятным мочеиспусканием. Температура чаще нормальная, может быть субфебрильная.

Пиелонефрит (воспаление лоханки почки – полости, куда собирается секретированная почкой моча) проявляется у детей высокой лихорадкой, с ознобами и симптомами интоксикации: вялостью, бледностью кожных покровов, головной болью, снижением аппетита, нередко сопровождаясь тошнотой и рвотой. Характерна боль в животе, поясничной области. Такая неспецифическая симптоматика нередко приводит к ошибочной диагностике и несвоевременному назначению лечения, поэтому всем детям с высокой температурой и неясной интоксикацией необходимо проводить исследование мочи.

Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыделительной системы должно быть комплексным. Клинический анализ крови необходим для выяснения остроты и тяжести воспалительного процесса, о котором судят по содержанию лейкоцитов, сдвигу лейкоцитарной формулы, СОЭ, а также уровню так называемых острофазных белков.

В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, белок, а иногда и эритроциты. Обязательно нужно проводить бактериальный посев мочи для определения возбудителя заболевания и его устойчивости к антибиотикам. Положительным будет считаться результат при обнаружении более 105 бактерий в 1 мл мочи (у новорожденных – более 104). Для исключения ложности данных важно обратить внимание на правильность сбора жидкости, устранив бактерии с наружных половых органов. Делать это рекомендуется утром. Перед забором ребёнка необходимо подмыть и вытереть салфеткой. Для анализа берётся средняя порция мочи, так как в первой содержится флора с наружных половых органов. Малышам до 2-х лет лучше проводить катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Всем детям с ИМП показано ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы для оценки структуры и размеров паренхимы и собирательной системы почек. Для выявления причин нарушения оттока мочи (врожденных аномалий развития, опухолевых процессов, наличия камней) при повторных эпизодах воспаления врач посоветует сделать рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта – экскреторную урографию (при рецидиве пиелонефрита), микционную цистографию (у мальчиков уже при первом эпизоде цистита, у девочек – при повторном). Но эти процедуры можно проводить только в период ремиссии. УЗИ и урография позволят выявить причины нарушения мочеооттока и аномалию развития органов мочевой системы, цистография – пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырную обструкцию.

Лечение заболеваний мочевыделительной системы должно быть комплексным и индивидуальным, и проводить его может только врач. Ребёнка с циститом разрешается оставить дома, но при условии соблюдения матерью всех рекомендаций врача. При пиелонефрите лечиться лучше в стационаре. Госпитализация детей первых 2-х лет жизни обязательна, так как необходимо парентеральное введение антибиотиков и инфузионная терапия.

Постельный режим следует соблюдать только во время лихорадки и выраженного болевого синдрома. Для уменьшения нагрузки на почечные канальцы и слизистые оболочки рекомендуется диета с частым приёмом пищи, 5-6 раз в день. Соль и жидкость ограничивается только при нарушении функции почек. Предпочтение нужно отдавать белково-растительной пище, молочным продуктам. Необходимо исключить из рациона вещества, раздражающие слизистую оболочку мочевыделительной системы: кислые, жареные, острые блюда. Кроме того, следует ограничить фрукты и овощи, содержащие большое количество кислот: цитрусовые, гранат, киви, виноград, помидоры, сладкий перец, квашеные и солёные продукты.

После снятия болевого синдрома необходимо пить больше жидкости, причем как во время, так и после заболевания, чтобы уменьшить раздражающее действие мочи на слизистые оболочки, вывести микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности и токсины, то есть обеспечить частое мочеиспускание. Предпочтение следует отдавать минеральной слабощелочной воде, клюквенному соку и морсу.

Основой лечения ИМП являются противомикробные препараты. Врач подберёт антибиотик с учетом выделенного возбудителя, его чувствительности, возраста и особенностей ребенка. Медикамент не должен быть нефротоксичным. До получения результатов бактериального посева мочи обычно назначаются средства широкого спектра действия – защищённые пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений, амииногликозиды, карбапенемы. При цистите длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 7 дней, а при пиелонефрите – не менее 14. После завершения курса проводится повторное исследование мочи. Иногда лечение дополняется уроантисептиками. Для предупреждения развития у ребенка антибиотик-ассоциированной диареи рекомендуется употреблять пробиотики.

С целью профилактики повторных эпизодов ИМП показан длительный приём фитопрепаратов. Наиболее эффективны сборы, в состав которых входят зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца, плоды шиповника, тысячелистник, цветы ромашки, ягоды можжевельника, обладающие мочегонными и противовоспалительными свойствами.

Для устранения болей рекомендуют принимать спазмолитики. С противовоспалительной целью и для усиления эффекта антибактериальной терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты.

При частых рецидивах хронического цистита используют местное лечение. Проводят так называемые инстилляции препаратов через катетер непосредственно в мочевой пузырь. Выбор средства будет зависеть от формы болезни. Это могут быть антибиотики, антисептики и препараты, обладающие прижигающим или регенераторным действием. Важным методом лечения хронического цистита является также физиотерапевтический.

Если у ребёнка обнаружена аномалия развития мочевыделительной системы, ставшая причиной застоя мочи, необходима консультация уролога для решения вопроса о хирургической коррекции.

После перенесенной инфекции мочевых путей необходимо тщательное наблюдение в связи с возможностью рецидивов заболевания, которые, как правило, протекают бессимптомно. Анализ мочи нужно проводить через неделю после окончания лечения, затем – раз в тридцать дней в течение 3-х месяцев, затем – раз в 3 месяца в течение полугода, в дальнейшем – 2 раза в год. При отсутствии рецидивов ИМП в течение пяти лет, аномалий развития органов мочевой системы и сохранности нормальных функций почек детей с диспансерного учета снимают.