Наиболее частой причиной развития ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (ВЦА), в первую очередь сонных артерий, на долю которого приходится 30-50% от общего числа инфарктов мозга.
Установлено, что риск ранних осложнений зависит от симптомности стеноза. В настоящее время «симптомным» считается стеноз, при котором пациент в течение последних 6 месяцев перенес ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или amaurosisfugax в зоне кровоснабжения пораженной артерии.
Помимо ранее перенесенных цереброваскулярных (инсульт, ТИА) и кардиальных (ишемическая болезнь сердца - ИБС) нарушений риск ранних послеоперационных осложнений повышается у больных сахарным диабетом, при множественном поражении ВЦА и при протяженных кальцифицированных бляшках, стенозирующих каротидные артерии. Показано, что при сочетании 2 и более из этих факторов риск увеличивается с 2 до 11%.
Церебральные (очаговые, диффузные), кардиальные (ишемия миокарда, аритмии, неустойчивость артериального давления) послеоперационные нарушения могут протекать не только с клиническими проявлениями, но и асимптомно. Установлено, что после КАС при магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме диффузионно-взвешенных изображений (ДВ-МРТ) асимптомное очаговое повреждение выявляется у 40-50% больных.
Несмотря на накопленные данные по проблеме сердечно-сосудистых осложнений при КАС, ряд вопросов остаются спорными и не до конца наученными. В частности, нуждаются в уточнении частота и характер сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с ранее перенесенными ТИА и инсультом, имеющими симптомы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Другой важный аспект проблемы - частота и характер осложнений при множественном поражении ВЦА и мультифокальном атеросклерозе, так как подобные пациенты составляют значительную долю среди всех нуждающихся в хирургической реваскуляризации сонных артерий. Уточнение спектра осложнений, факторов их риска способствует более эффективной профилактике посредствам оптимизации ведения пациентов в периоперационном периоде, что в свою очередь приведет к улучшению отдаленного прогноза.
Материалы и методыВ исследование было включено 63 пациента, подвергшихся КАС. Средний возраст пациентов составил 61 год. Изучение клинической картины сердечно-сосудистого заболевания и определение показаний к хирургическому лечению осуществлялось на основании данных анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса, данных дополнительных методов обследования, включающих: клинический и биохимический анализ крови, спиральная компьютерно-томографическая (СКТ).
Неврологические нарушения в раннем послеоперационном периодеУ 7(11%) из 63 наблюдаемых пациентов в раннем послеоперационном периоде зафиксированы клинически значимые цереброваскулярные события:
- ишемический инсультс полным регрессом симптоматики в течение 2-3 недель (малый инсульт) - у З пациентов;
- ТИА - у 2 пациентов;
- нарушение кровообращения (НК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС) - у 2 пациентов. Летальных случаев в течение 1 месяца после операции не зарегистрировано.
Клинические семитомные нарушения кровообращения развивались ипсилатерально оперированной каротидной артерии: у 5 больных - левой и у 2-х - правой. При этом у 6 из 7 больных имелось множественное поражение ВЦА, у 5 пациентов при нейровизуализации исходно выявлены множественные очаговые изменения вещества мозга. Соответствующие клиническим проявлениям острые ишемические церебральные изменения выявлены при ДВ-МРТ у 4 из 5 больных.
Кардиальные нарушения в раннем послеоперационном периодеУ 3 (5%) пациентов течение послеоперационного периода осложнилось кардиальными нарушениями. У двух пациентов в течение первых 24-48 часов после операции развился приступ стенокардии, что в одном случае потребовало перевода в кардиологический стационар, в другом - приступ купировал приемом нитратов; ни в одном случае инфаркт миокарда по данным ЭКГ и тропонинового теста не подтвержден. Фатальных кардиальных событий в раннем послеоперационном периоде не зафиксировано.
Таким образом, у 10(16 %) из 63 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались клинически значимые церебральные и кардиальные сосудистые события.
Асимптомное церебральное поражениеДля изучения частоты и особенностей развития постпроцедурального асимптомного церебрального повреждения всем пациентам проводили дВ-МРТ-исследование до и в первые 24-48 часов после операции. Ишемические церебральные очаги, не сопровождающиеся клинической неврологической симптоматикой, были выявлены у 21 (33%) из 63 пациентов, подвергшихся КАС.
В целом, острые послеоперационные церебральные ишемические очаги при дВ-МРТ выявлены у 25 больных, из них у 16 пациентов отмечено появление множественных очагов (более 3), у 9 пациентов очаги были единичные (1-2).
Морепродукты укрепляют сердечно-сосудистую системуКак заявляют зарубежные СМИ, креветки могут защитить организм от многих заболеваний и даже предупредить старение.
Существует мнение, что в развитии ишемического повреждения существенн роль интраоперационного снижения АД (обусловленного синокаротидной реакцией в результате раздражения каротидных барорецепторов), а также длительного снижения АД в течение 2-3 дней после операции. Механизм развития стойкой послеоперационной гипотонии тот же - стимулирующее воздействие на каротидный синус, причем не только давлением баллона или силой расширения стента, но и изменением давления крови на сосудистую стенку после устранения сужения.
С помощью суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления были изучены показатели центральной гемодинамики у пациентов до и в течение первых 24-48 часов после КАС.
С целью уточнения взаимосвязи распространенности атеросклеротического поражения ВЦА и частотой послеоперационных осложнений все пациенты были распределены в 4 группы.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести и длительности АГ, наличию ИВС, ХСН, сахарного диабета, предшествующему церебральному поражению.
В ранние сроки (первые 30 дней) после операции церебральные нарушения зарегистрированы у 2-х, коронарные - у 1 больного из 1 группы; у 3-х и 2-х больных 2 группы. В З и 4 группе наблюдались только церебральные нарушения у 1-го и 2 больных, соответственно. Статистически значимых различий по частоте данных осложнений между группами не выявлено.
При ДВ-МРТ постпроцедуральные церебральные ишемические очаги выявлены в 1 группе у 8-ми из 20-ти, во 2 группе - у 11-ти из 25-ти, в З группе - у 3-х из 13-ти и в 4 группе - у 3-х из 5 больных (р>0,05). Однако относительно небольшое число больных не позволяет сделать окончательный вывод о влиянии множественного поражения БЦА на частоту развитие ранних осложнений после КАС.
ЗаключениеБольшинство пациентов, направленных на каротидное стентирование, имеют проявления мультифокального атеросклероза с поражением экстра- и интракравиальных, коронарных и периферических артерий. Риск ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений КАС у подобных пациентов остается высоким. В представленном наблюдении композитный показатель осложнений (ОНМК, ПК в ЦАС, стенокардия) составил 16% (10 из 63 больных).
Ухудшение течения ИВС в раннем послеоперационном периоде ангиопластики со стентированием было сопряжено с более старшим возрастом пациентов.
С целью профилактики ранних цереброваскулярных осложнений после КАС предоперационное обследование пациентов должно быть направлено на верификацию признаков мультифокального атеросклероза, нарушений липидного обмена, а также наличие ХСН. При планировании ангиохирургической операции с целью снижения риска ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений КАС целесообразно проведение возможно долгой превентивной терапии, включающей не только тромбоцитарные антиагреганты, но и коррекцию дислипидемии.
Список литературы находится в редакции
Артериальная гипертензия: питание и измерение АД
Коронарный атеросклероз: выбор оптимального терапевтического подхода
