Общие сведения
Нарушение эректильной функции считают психологической и возрастной проблемой. Ее распространенность почти вдвое превышает частоту ишемической болезни сердца. Новые диагностические возможности резко изменили представления о физиологии и патофизиологии эрекции и ослабили запреты на обсуждение этой темы. Сегодня в 50-80% случаях нарушений эрекции обнаруживают лежащие в ее основе органические дефекты. Тем не менее, в патогенезе каждого из таких случаев участвует и психологический компонент. С расширением знаний о причинах нарушений эрекции появились новые методы их патогенетической терапии.
Эрекция возникает в результате дилатации артерий, спазма вен и расслабления синусоидов кавернозных тел полового члена. Артерии, вены и синусоиды кавернозных тел состоят из гладкой мускулатуры, а мышцы являются тканями-мишениями для нейромедиаторов, выделяющихся при стимуляции нервов, контролирующих процесс эрекции.
Сексуальная стимуляция воздействует на нейромедиаторы, вызывая релаксацию гладкой мускулатуры кавернозных тел полового члена, расширение синусоидов и артерий, питающих эти тела, и мощное увеличение притока крови в синусоиды. Затем синусоиды наполняются кровью, расширяются и сдавливают дренирующие их венулы, что вызывает задержку крови. В результате сокращения седалищно-кавернозных мышц давление внутри тел полового члена поднимается. Эрекция зависит от анатомического строения полового члена, от строения сосудов и нервной проводимости. Уменьшение напряжения полового члена обычно происходит после значительного выброса симпатических медиаторов в сочетании с сокращением артерий тел полового члена, уменьшением объема кровотока и декомпрессией дренирующих вен.
Заболевания, поражающие белочную оболочку и окружающие ткани, связаны с потерей запирательной способности локальной венозной системы, в результате чего кровь не удерживается внутри кавернозных тел. Аналогично замещение гладкой мускулатуры синусоидов коллагеном приводит к утрате сократительной способности и связанной с этим эректильной дисфункцией. Уменьшают эрекцию также атеросклероз или поражение сосудов, обусловленное оперативным вмешательством или травмой таза.
Эректильная дисфункция
Основными моментами оценки эректильной дисфункции является детально собранный анамнез и подробное физикальное обследование, выполненные доброжелательно, профессионально, с пониманием проблем пациента. Пациент может сообщить врачу о трудностях, связанных с возникновением или поддержанием эрекции. Специалисту важно определить утратил ли пациент половое влечение. Возможно основная проблема это преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция или отсроченный оргазм. В некоторых случаях пациент не в состоянии поддерживать удовлетворительную эрекцию полового члена. После установления нарушения эрекции, важно выяснить длительность и степень достигаемой эрекции. Важно также установить, отмечается ли данное нарушение эрекции при сношениях со всеми половыми партнерами или выборочно, является ли проблема постоянной или возникает периодически, а также присутствует ли еще какой-то дополнительный фактор-провокатор. Специалисту необходимо выяснить:
Лечение нарушений эрекции в прошлом;
возможность наступления эрекции у пациента при маструбации;
наличие ночных эрекции;
возможные трудности с утренним мочеиспусканием.
Если ответы на эти вопросы положительные, то у больного, скорее всего, психогенная эректильная дисфункция. В некоторых случаях, например, при травме нервного ствола, расположенного на дорсальной поверхности полового члена, эрекция у больного может возникнуть при центральной или зрительной стимуляции, но будет отсутствовать при проведении полового акта.
Нарушение эрекции при заболеваниях
Причиной нарушения эректильной функции могут быть следующие нарушения:
Психогенные;
сосудистые;
нейрогенные;
гормональные;
биогенные.
Новые диагностические методы в корне изменили прежнее представление о преимущественно психогенных нарушениях эрекции. Эти методы позволяют объективно и количественно исследовать различные механизмы возникновения и поддержания эрекции. Несмотря на все вышесказанное роль психогенного компонента игнорировать нельзя: он присутствует во всех случаях длительного нарушения эректильной функции.
Психогенные нарушения эректильной функции
Психогенные факторы, например зрительные или слуховые образы, служат мощными индукторами эрекции. Напротив такие эмоции, как страх или воспоминание о ранее неудачном опыте, могут в той или иной степени нарушить способность к эрекции. Причины первичных нарушений часто кроются в социальной сфере и воспитании.
Вторичные нарушения обычно возникают остро и зависят от конкретных ситуаций или от партнера. В таких случаях нередко имеются и другие признаки половых нарушений. Прогноз и терапия эректильной дисфункции во многом зависит от того, связана ли она с ослаблением полового влечения или с опасением неудачи или какими-нибудь психологическими трудностями. Ослабления либидо (сексуального влечения) может иметь органические причины, но чаще связано с особенностями партнера и поэтому имеет относительно плохой прогноз.
Нарушения эректильной функции сосудистого генеза
Для физиологической эрекции необходимы два фактора: достаточный приток артериальной крови в кавернозные тела и функционирующий механизм их окклюзии. Поэтому различают и два вида васкулогенной эректильной дисфункции: из-за снижения артериального притока и из-за нарушений механизма окклюзии кавернозных тел. Эректильная дисфункция органического генеза в 50- 80% случаев обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена. Факторы риска развития атеросклероза и как следствие, эректильной дисфункции, являются:
Пристрастие к никотину;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
нарушения липидного обмена.
Следует учитывать и возможность травмы промежности с повреждением сосудов, ятрогенные причины (операции на сосудах или органах таза).
Нейрогенные нарушения эректильной функции
Эректильная дисфункция сопровождает многие виды нервной патологии. Чаще всего это наблюдается при повреждениях спинного мозга. Рефлекторная эрекция сохраняется примерно у 95% больных с повреждением верхних отделов спинного мозга и всего лишь у 25% с повреждением крестцового отдела. При таких системных заболеваниях, как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, воспалительные и опухолевые поражения нервной системы, эректильная дисфункция связаны нарушения равновесия между возбуждающими и тормозящими влияниями.
Нарушения эректильной функции эндокринного генеза
Роль андрогенов в регуляции эректильной функции выяснена недостаточно. При низком уровне тестостерона отмечаются ослабления либидо, снижение продукции сперматозоидов и уменьшение точных эрекций. Тяжелая андрогенная недостаточность по определению характеризуется низким уровнем тестостерона, но эректильная дисфункция очень редко бывает первым признаком гипогонадизма. При дефиците андрогенов снижается количество NO-содержащих нервных волокон и усиливается апоптоз гладкомышечных клеток, что должно нарушать передачу регуляторных сигналов кавернозные тела. Эндокринные факторы лежат в основе нарушений эрекции не более чем у 2-5% пациентов. Среди причин эректильной дисфункции значительное место занимает прием различного рода медикаментозных средств. В большинстве случаев они действуют на центральную нервную систему, изменяя состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, или автономную нервную систему.
